Natūralaus ir instrumentinio gimdymo analgezija

 Edvardas Daugėla

1. Skausmo fiziologija

Skausmą sukelia nocioreceptorių dirginimas ir (arba) paviršinių receptorių viršslenkstinis dirginimas.

Pagal lokalizacija skausmas skirstomas į giluminį ir paviršinį.

Periferinių nervų skaidulos :

A-delta skaidulos, b tipo, vidutiniškai mielinizuotos, reaguoja į šilumą ir stiprų suspaudimą.

C skaidulos, c tipo, demielinizuotos, polimodalinis nocioreceptinis skausmas.

Skausmo kelias : receptoriai (sensoriniai ir nocioreceptoriai) ® periferiniai nervai ® užpakalinių šaknelių ganglijai, stuburo smegenų užpakalinio rago 1, 2 juostelė (antras neuronas) ® traktai.

Skausmo impulsu kontrolė vykdoma keliais būdais. Svarbiausias skausmo slopinimo mechanizmas – spinalinis,  enkefalinų (endorfinų) pagalba, vyksta prieš antrą skausmo kelio neuroną priešsinaptiškai, per interneuronus. Taip pat svarbus yra periferiniai “skausmo vartai”, kur pagrindinį vaidmenį vaidina a tipo skaidulų poveikis per substantia gelatinosa.

1 pav.

Kylantis skausmo traktai ir skausmo komponentai :

1. Refleksinis (per refleksinį lanką į motoneurona) – skausmo motorinis komponentas.

2. Lemniskinis (tractus spinotaliamicus ® lemniscus medialis ®  talamus) – skausmo charakteristikos komponentas.

3. Ekstralemniskinis (tractus spinoreticularis ® nucleus gigantocellularis ® hypotalamus) – skausmo emocinis komponentas.

4. Skausminis impulsas taip pat keliauja į vegetacinę nervų sistemą (po pirmo skausmo kelio neurono) – skausmo vegetacinis komponentas.

Galvos smegenų žieves skausmo analizės zona – girus postcentralis.

Moteriškų lytinių organų skausmo fiziologija

 

Vidinių lytinių organų  aferentinė inervacija į stuburo smegenų kanalą įeina tarp torakalinio 10(Th10) -  liumbalinio 1(L1) slankstelių  (2 pav.) išorinių lytinių organų (makšties, tarpvietės ir kt.) patenka į stuburo smegenų kanalą sakraliniame segmente  (2 pav.)

   pav. 2

Aktyvaus gimdymo laikotarpyje skausmas kyla dėl  mechaninio gimdos kaklelio nocioreceptorių dirginimo. Esant dideliam (5 ir daugiau cm) gimdos kaklelio atsidarymui, ir prasidėjus vaisiaus išvarymui, skauda dėl dubens organų, makšties, tarpvietės ir išorinių lytinių organų plėtimo bei kompresijos. Gimdos kaklelio atsidarymo laikotarpyje vyrauja vidinis (visceralinis) skausmas, vaisiaus išvaryme – mišrus, vidinis ir paviršinis. Progresuojant gimdymui skausmas stiprėja.

Skausmą gimdymo metu atžymi apie 98 % visų gimdančiųjų moterų, tačiau pakartotinai gimdančioms dažniau skauda tik išvarymo laikotarpyje. Stiprus skausmas (virš 7 balų pagal VASP) lydi apie 10% gimdymu.

Stiprus skausmas Pavojingas gimdyvėms su gretutine patologija ir nėštumo sukeltomis ligomis (pvz. preeklampsija).

Natūralaus gimdymo analgezija.

Indikacijos:

1. Gimdyvės noras

2. Rizikingas gimdymas

Analgezija pradedama atsiradus skausmingai gimdymo veiklai. Anestezija natūralaus gimdymo metu nepageidaujama dėl neigiamo poveikio į gimdymo biomechanizmą.

Natūralaus gimdymo analgezijos reikalavimai

                Analgezija turi būti:

• nekenksminga motinai;

• nekenksminga vaisiui;

• efektyvi;

• netrikdanti natūralaus gimdymo biomechanizmo.

Nemedikamenė analgezija.

Psichoprofilaktika, mankšta, masažas, refleksoterapija (pvz. akupunktūra, elektroakupunktūra), fizioterapija, elektrostimuliacija (TENS). Dažniausia naudojami nemedikamentinės analgezijos metodai yra  masažas ir TENS (transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija). 

Nemedikamentinės analgezijos metodikų trūkumas – mažas efektyvumas (ne daugiau 30%).

pav. 3                                                                                                                pav. 4

Medikamentinė analgezija.

1. Bendrinė medikamentinė analgezija.

a) Dažniausiai naudojami centrinio veikimo analgetikai (opioidai)

• petidinas, 25 - 100 mg į/v arba į/m, žvakutės

• meperidinas, 50 - 100 mg į/v arba į/m, žvakutės

• tramadolis, tramalis, iki 100 mg į/m.

    Analgetikai leidžiami atsižvelgiant į jų farmakokinetiką, bet ne vėliau kaip kaip 2 val. prieš gimdymo pabaigą.

b) CNS slopinantys medikamentai.

Šie medikamentai dažniau skiriami gimdyvėms su gretutinia arba gimdymo patologija. CNS slopinantis medikamentai sumažina reakcija į skausmą, bei potencijuoja analgetikų poveikį. Dozė priklauso nuo situacijos.

• Benzodiazepinai (diazepamas, midazolamas)

• Prometazinas

• Droperidolis

c) Inhaliacinė analgezija

Azoto suboksidas (N₂O), dažnai vadinamas linksminančiomis dujomis. Paprastai naudojamas mišinyje su O₂ lygiomis dalimis (toks mišinys vadinamas entonoksu). Linksminančios dujos pasižymi silpnu analgeziniu ir hipnotiniu poveikiu, greitai patenka bei eliminuojasi iš organizmo, todėl gali būti naudojamos visais gimdymo laikotarpiais.

Inhaliacinei analgezijai sukelti gali būti naudojami ir kiti inhaliaciniai anestetikai (pvz. Izofluranas), ribojant jų koncentraciją kvėpuojamajam mišinyje.

Inhaliacinė analgezija neefektyvi malšinant stiprų gimdymo skausmą, taip pat netinka ilgalaikiai analgezijai.

pav. 5

Atskyros bendrinės medikamentines analgezijos metodikos, bei jų kombinacijos naudotinos tik silpno arba vidutinio stiprumo gimdymo skausmo malšinimui.

Regioninė analgezija(ne viso kūno)

Regioninė analgezija labiau negu kitos atitinka natūralaus gimdymo analgezijos reikalavimams.

Regioninei analgezijai sukelti gimdymo metu rekomenduojami šie lokalus anestetikai: 

• bupivakainas 0,0625 - 0,125%

• ropivakainas 0,1 - 0,2%

Regionines analgezijos metodikos:

    a)Infiltracinė anestezija

Paprastas metodas, paprastai naudojamas prieš kerpant arba susiuvant tarpvietę. Trūkumai: mažas nuskausminimo plotas, ribota veikimo trukmė.

    b)Laidinė anestezija :

1. Paracervikalinė blokada (naudojama gimdos kaklelio atsidarymo periode) : iki 30 ml. lokalaus anestetiko suleidžiama per makšties skliautą į audinius aplink gimdos kaklelį. Analgezija efektyvi, kol atsidarymas nedidelis, veikimo trukmė apie 2 – 3 valandas, vėliau reikia leisti pakartotinai.

2.  Pudendalinė blokada (naudojama išvarymo periodo pabaigos ir epiziotomijos skausmo malšinimui. Nusiskausmina perineum, išoriniai lytiniai organai, makšties apatinis 1/3). Per makštį, prie ramus pubicus, suleidžiama po 10 - 15 ml. lokalaus anestetiko unolateralei arba iš abejų pusių. Pudendalinė blokada naudojama vaisiaus išvarymo laikotarpio pabaigoje.

    c)Kaudalinė analgezija:

Tinka atsidarymo laikotarpio pabaigos ir išvarymo laikotarpio nuskausminimui. Analgezijos regionas - dubens organai,  perineum, išoriniai lytiniai organai, per foramen sacrocogcigeale suleidžiant iki 30ml. lokalaus anestetiko. Pagrindinis šios metodikos trūkumas yra tai, kad dėl audinių paburkimo, būdingo nėštumo metu, rasti foramen sacrocogcigeale yra labai sudėtinga.

 Šiuo metu paracervikalinė bei pudendalinė blokados naudojamos labai retai.

    d)Epiduralinė analgezija:

Atliekama L3 - L4 arba L2 - L3 tarpslanksteliniame tarpe su specialia epiduraline adatą. Per adatą prakišamas epiduralinis kateteris (per odą, paodę, lig. interspinalis,lig. Flavum, dura mater cerebri nepažeidžiame).

pav. 6

      Vaistai:

• Aktyvaus laikotarpio pradžioje epiduralei leidžiami tik opioidai:

  • morfinas,iki 300 mcg vienkartiniai.

  • fentanilis, iki 100mcg/150 min.

Opioidai suleidžiami ne į kraujotaką, todėl vaisiui nepavojingi. Analgezija opioidais efektyvi malšinant visceralinį skausmą gimdos kaklelio atsidarymo laikotarpio pradžioje. Vėliau pilnavertė analgezija pasiekiamą leidžiant opioidų ir vietinių anestetikų mišinį.

• Lokalūs anestetikai:

  • bupivakainas 0,0625 - 0,125%

  • ropivakainas 0,1 – 0,2%

Tokios koncentracijos anestetikai gerai blokuoja “c” tipo nervus, todėl motorika ir proprioreceptiniai jutimai išlieka. Lokalių anestetikų tūris priklauso nuo konkrečios situacijos, dažniausiai tai 8 – 15 ml. Epiduralinė analgezija labai efektyvi ir tinka visais gimdymo laikotarpiais ir tęsiama iki gimdymo pabaigos.

Trūkumai :

1. epiduralinė analgezija yra techniškai sudėtinga
2. analgezija prasideda tik praėjus 15 – 30  min. po vaistų suleidimo.
3. Dėl netolygaus anestetiko pasiskirstymo  analgezija gali neapimti viso reikiamo ploto.

e)Spinalinė analgezija : (atliekama specialios 25 – 30G spinalinės adatos pagalba.)

Spinalinės punkcijos metu praduriama oda, paodė, lig. interspinale, lig. flavum ir dura mater cerebri - anestetikai ir opioidai susimaišo su likvoru. Spinaliniam natūralaus gimdymo nuskausminimui naudojami tie patys vaistai tik dozė mažinama 8 – 10 kartų. Spinalinė anestezija greičiau suveikia, yra paprastesnė ir efektyvesnė negu epiduralinė.

Trūkumai : spinalinė analgezija netinka ilgalaikiai analgezijai, nes atliekama be spinalinio kateterio.

    d)Kombinuota analgezija :

Pirma lokalių anestetikų ir (arba) narkotinių analgetikų dozė suleidžiama į likvorą, vėliau vaistai leidžiami per epiduralinį kateterį epiduraliai. Kombinuota analgezija išnaudoja visus epiduralinės ir spinalinės analgezijos privalumus.   Trūkumai : kombinuota analgezija techniškai sudentingesnė negu epiduralinė ar spinalinė, bei brangesnė.

pav. 7

Epiduralinės ir spinalinės analgezijos pašalinis poveikis : mažėja endogeninio oksitocino išmetimas į kraujotaką, todėl silpnėja sąrėmiai. Dažnai naudojamas gimdymo veiklos skatinimas oksiticinu.

Absoliučios kontraindikacijos regioninei analgezijai

• Moters nenoras

• Alergija lokaliems anestetikams

• Hipokooguliacinės būklės

• Infekcija manipuliacijų vietoje arba septicemija

• IV laipsnio anestezijos rizika (pagal ASA)

Instrumentinio gimdymo anestezija

Tai gimdymas vakuumekstrakcijos, replių arba cezario pjūvio operacijos pagalba.

Instrumentines gimdymo analgezijos reikalavimai

                Analgezija turi būti:

• nekenksminga motinai

• nekenksminga vaisiui

• efektyvi

    a)Bendrinė anestezija :

Bendrinė anestezija naudojama kai regioninė kontraindikuotina. Naudojami intraveniniai anestetikai:

• tiopentalis, 4 - 6 mg/kg

• kalipsolis,iki 1 mg/kg

• propofolis, 2 - 2,5mg/kg

• Bendrinės anestezijos metu naudojami ir inhaliaciniai anestetikai: N₂O 50% su 50%O₂, halotanas, rečiau kiti anestetikai mažomis koncentracijomis.

    b)Regioninė anestezija :

Instrumentiniam gimdymui tinka epiduralinė arba spinalinė anestezija. Naudojami didelių koncentracijų vietiniai anestetikai: 2-chlorprokainas (panašus į novakainą), lidokainas 2% arba bupivakainas (ropivakainas) 0,5%.

·         2-chlorprokainas (chlornovokainas) iki 2% (iki 5 mg/kg)

·         lidokainas 2% (maksimali dozė 5 mg/kg)

·         bupivakainas 0,5% (maksimali dozė 1.2 mg/kg)

·         ropivakainas 0,5% (maksimali dozė 1.5 mg/kg)

Siekiant pagerinti anestezijos kokybę ir užtikrinti kokybišką pooper. analgeziją, į lokalių anestetikų mišinį paprastai dedami opioidai: fentanilis, 0,025 – 0,1mg arba morfinas, 0,25 – 0,3mg

Literatūros sąrašas:  

1. Datta S. Anaesthesia handbook.- Eng.- 1995.

2. 45^th Annual refresher course lectures and clinical update program: American Society of Anaesthesiologist, 21-25 Sep. San Francisco USA, 1994.

3. 46^th Annual refresher course lectures and clinical update program : American Society of Anaesthesiologist, 21-25 Oct. Atlanta; USA, 1995.

4. Bonika J. Obstetric Analgesia And Anaesthesia.- Amsterdam 1980.

5. Shnider Sol M. “Anaesthesia for obstetrics”. Seecon edition 1987.

6. Paech-MJ,,The King Edward Memorial Hospital 1,000 mother survey of methods of pain relief in labour”. Anaesth-Intensive-Care. 1991 Aug; 19(3): 393-9

7. Farabow-WS; Roberson-VO; Maxey-J; Spray-BJ,,A twenty-year retrospective analysis of the efficacy of epidural analgesia-anesthesia when administered and/or managed by obstetricians”. Am-J-Obstet-Gynecol. 1993 Aug; 169(2 Pt 1): 270-7.

8. Shapira S. C., Weiss Y. S. Analgesia for labour // Cur. Opin. in Anaesth. - 1996. -Vol.9. - P.207-210.

9. Mettam I., Wee M. Update pain relief in labour // Cur. Anaesth. and Crit. Care. -1996.- Vol.6. P.206 - 211.

10. Yongstrom P. C., Baker S. W., Miller J. L. Epidural redefined in analgesia and anaesthesia: a distinction with difference // J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. 1996 Vol.25(4).- P.350-354.

11. Alahuhta S. The effect of epidural ropivacaine and bupivakaine for caesarean section on uteroplacental and fetal circulation // Anaesthesiology.- 1995.- Vol. 83(1).- P.23-32.

12. Russel R. Obstetric analgesia and caesarean section rate // Refresher course lectures of 6^th ESA annual meeting, 25-28 Apr.- Barcelona, 1998.- P.41-43.

13. Akrosh V. A. Labour analgesia // Cur. Opin. in Anaesth.- 1995.- Vol.8.- p.206 - 209.

14. Vercauteren M. Opioid in obstetrics // European Society of Obstetric Anaesthesiology 5^th Congress. Programme and book of abstracts., 10 - 12 Dec. Oulu (Finland) 1998. - P. 44.

15. John H. McClure “The obstetric Challenge” Am J Anesth.1997  14 : 5S 19-20 Sept

16. Clark A. “The influence of epidural analgesia on cesarean delivery rates: a randomized, prospective clinical trial” Am J Obstet Gynecol, 179(6 Pt 1):1527-33 1998 Dec

17. Abrahams M. “Intact proprioception and control of labour pain during epidural analgesia.” Acta Anaesthesiol Scand, 43(1):46-50 1999 Jan